Lembar Persetujuan Responden
Bersama ini saya menyatakan bahwa :
No. Responnden :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp/ Hp :
Dengan ini bersedia untuk menjadi responden untuk
penelitian yang dilakukan oleh :
Nama :Vera Martinova
Nim :
10612087
Judul : Hubungan antara anemia dan status gizi ibu
dengan kejadian perdarahan post partum di Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang
Lembar persetujuan responden ini disusun oleh
mahasiswa Akademi Kebidanan Abdurahman Palembang, diperoleh tanpa paksaan dan hanya
semata-mata dipergunakan untuk keperluan penelitian.
Demikianlah lembar persetujuan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
Palembang ,
Mei 2015
Responden
KUESIONER
Petunjuk
pengisian :
1. Bacalah dengan
seksama setiap pertanyaan sebelum menjawab
2. Jawablah
pertanyaan-pertanyaan di mulai dengan yang anda anggap paling mudah
3. Jawablah
pertanyaan ini dengan jujur
Tanggal Wawancara :
No. Responden :
IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :
PERTANYAAN
a. Anemia
- Apakah ibu menderita anemia ?
- Berapakah Hb ibu?
b. Status Gizi
- Makanan apa yang ibu konsumsi sehari-hari?
a.
Nasi
b.
Kentang
c.
Jagung
d.
Roti
- Berapa kali ibu makan dalam sehari?
a.
1x
b.
2x
c.
3x
d.
4x
- Buah apa yang sering ibu makan?
a.
Jeruk
b.
Apel
c.
Papaya
d.
Pisang
- Apakah ibu minum susu selama kehamilan?
a.
Ya
b.
Tidak pernah
c.
Kadang-kadang
- Vitamin apa yang ibu konsumsi selama kehamilan?
a.
Vitamin tambah darah
(Fe)
b.
Vitamin C
c.
Asam folat
d.
Tidak pernah
- Pekerjaan apa yang ibu lakukan selama hamil?
a.
Menyapu,
mengepel, memasak
b.
Tidur
c.
Bekerja di
kantor
c. Pedarahan Post
Partum
1.
Apa yang
dimaksud perdarahan post partum?
2.
Apa ibu
mngetahui tanda-tanda perdarahan?
Tidak ada komentar:
Posting Komentar